Declaración de ausencia de síntomas Covid-19

Este es un cuestionario implementado dentro de las medidas de seguridad adoptadas tras la situación de alarma generada por el COVID-19.

Te vas a someter a un procedimiento médico y para ello necesitamos que nos traslades información esencial para minimizar los riesgos al máximo. Es importante que contestes con sinceridad. Para cualquier duda puedes contactar con nuestro equipo.




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En caso de ser acompañante, introduce el nombre completo del paciente


¿Tienes fiebre o la has tenido en los últimos 14 días (temperatura > 37, 3º)?

SiNo



¿Has tenido tos o cualquier otro signo respiratorio, como sensación de falta de aire, en los últimos 14 días?
SiNo



¿Has tenido o tienes diarrea u otras molestias digestivas en los últimos 14 días?
SiNo



¿Tienes o has tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días?
SiNo



¿Has notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días?

SiNo



¿Has estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de coronavirus?

SiNo



¿Has pasado la enfermedad del COVID-19?

SiNo

En caso de haber pasado la enfermedad, ¿sigues en cuarentena?


¿Tienes o has tenido cualquiera de estos síntomas -nauseas, mareo, fatiga, cefalea, mialgias (dolor corporal), pérdida de fuerza, visión borrosa, conjuntivitis o cualquier otro síntoma sospecho aunque no figure en esta lista- en los últimos 14 días?

SiNo



Declaro y asumo que la información facilitada sobre mis síntomas es veraz y soy consciente del grave riesgo que supondría la ausencia o falta de información.
He leído y acepto la política de privacidad
Consiento de manera previa y expresa que Solesio Clinic me envíe comunicaciones comerciales sobre sus servicios.

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